Mi firma en este formulario indica que: (1) He leído y comprendido la información proporcionada en este formulario; (2) Se me ha brindado la oportunidad de hacer y recibir respuestas a cualquier pregunta que tenga sobre el Procedimiento; y (3) Autorizo y doy mi consentimiento para la realización del Procedimiento por California Diagnostic Specialists, Inc. (CDS) médicos / personal

Electromiografía (EMG)

Electromiografía (EMG) es un procedimiento de diagnóstico para evaluar la salud de los músculos y las células nerviosas que los controlan (neuronas motoras). Los resultados de un EMG puede revelar disfunción nerviosa, disfunción muscular o problemas con la transmisión de señales de nervio a músculo.

Las neuronas motoras transmiten señales eléctricas que hacen que los músculos se contraigan. Un EMG utiliza pequeños dispositivos llamados electrodos para traducir estas señales dentro gráficos, sonidos o valores numéricos que luego son interpretados por especialistas.

Durante el procedimiento, un electrodo de aguja se inserta directamente en un músculo y registra la actividad eléctrica en ese músculo. La piel se limpia con una toallita de alcohol y luego se inserta la aguja en el músculo relajado para evaluar. Puede sentir un pellizco o una picadura cuando se inserta la aguja a través de la piel. Cuando la aguja está dentro del músculo, puede sentir una presión o incomodidad. Esto es necesario para evaluar la capacidad de los músculos para responder a la estimulación nerviosa. (La prueba registrará la actividad muscular y se puede escuchar como estática en la máquina de EMG. Se le pedirá que contraiga los músculos para evaluarlos en el trabajo).

EMG es un procedimiento de poco riesgo y las complicaciones son raras. Existe un pequeño riesgo de sangrado, infección y lesión nerviosa cuando se inserta un electrodo de aguja.

Estudio de Conducción Nerviosa

Un estudio de conducción nerviosa (ECN), también llamado velocidad de conducción nerviosa (VCN), mide qué tan rápido se mueve un impulso eléctrico a través de su nervio. Puede identificar daño a los nervios. Durante la prueba, su nervio se estimula mediante adhesivos de electrodos aplicados a la piel (electrodos de superficie). Un electrodo estimula tu nervio con un impulso eléctrico muy suave. El otro electrodo lo graba. La actividad eléctrica resultante es registrada por otro electrodo. Esto se repite para cada nervio que se está probando. Las corrientes eléctricas suaves se entregan como una breve descarga eléctrica. La cantidad de corriente eléctrica siempre se mantiene en un nivel seguro. Sentirá una sensación de hormigueo y sus músculos se contraerán a medida que la corriente fluya desde el punto hasta los electrodos de grabación. Se medirá y registrará en la máquina EMG. La prueba no le hará daño, pero puede ser dolorosa.

Ciertos factores o condiciones pueden interferir con los resultados de las pruebas de NCV. Esto incluye daño a la médula espinal, dolor intenso antes de la prueba y temperatura corporal. Debe informar a su médico si tiene un desfibrilador cardíaco o un marcapasos, ya que es posible que deba tomar precauciones.

No habrá restricciones en su actividad después de las pruebas. A veces puede experimentar algunos dolores menores o molestias. Si es así, tómalo con calma ese día. Existe un ligero riesgo de sangrado o infección en los sitios de los electrodos. Si nota sangrado, aumento de molestias señas de infección como enrojecimiento, calor, hinchazón, dolor, drenaje o fiebre> 101 grados, llame a su médico de inmediato.

Autorización y Consentimiento

1. He sido informado y reconozco que soy libre de obtener un EMG y NCS del proveedor de mi elección. He decidido que me gustaría que el EMG y NCS sea realizado por CDS.
2. Por la presente autorizo y ordeno a los médicos / personal de CDS que realicen el EMG y NCS (el "Procedimiento") y que realicen otros procedimientos de diagnóstico y terapéuticos que su criterio pueda dictar para ser aconsejable en caso de emergencia.
3. Reconozco que los médicos / personal de CDS me han explicado completamente la naturaleza y el propósito del procedimiento y que el procedimiento puede implicar riesgos calculados de complicaciones y lesiones tanto de causas conocidas como desconocidas, incluidos, entre otros, moretones, sangrado, daño a los nervios, Empeoramiento del dolor, infección. Reconozco que no se ha otorgado ninguna garantía con respecto a los resultados ni a la cura con respecto a cualquier otra condición que pueda tener. Reconozco que he sido informado de la naturaleza y el propósito del procedimiento, los beneficios esperados, los riesgos de las complicaciones y los métodos alternativos de tratamiento, si corresponde.
4. Reconozco que tengo el derecho de consentir o rechazar el Procedimiento propuesto después de consultar con los médicos / empleados del CDS. Además, reconozco que esta forma no pretende ser un sustituto de las explicaciones de la naturaleza y el propósito del procedimiento, los beneficios esperados, los riesgos de complicación y los métodos alternativos de tratamiento, si corresponde, que se explicaron a Yo por los médicos / personal de CDS.
5. Por la presente autorizo y ordeno a CDS que me proporcione los servicios adicionales que considere razonables y necesarios.
6. Por la presente autorizo a CDS a divulgar mis registros médicos a mi médico de referencia. Su informe de EMG / NCV se enviará a su médico de referencia dentro de las 72 horas. su médico de referencia revisará los resultados de la prueba con usted y podrá proporcionarle una copia de su informe, si lo solicita. Si desea que le enviemos una copia de su reporte de EMG / NCV directamente desde nuestra oficina, llame a nuestra oficina 72 horas después de la fecha de servicio.
7. Puedo elegir que los asistentes en el lugar de CDS me ayuden a completar los formularios de admisión de pacientes. Reconozco que, dependiendo de las circunstancias, esta conversación puede o no ser privada y confidencial, y que al solicitar asistencia, renuncio a cualquier protección de confidencialidad relacionada con mi historial médico personal. Entiendo que si no deseo renunciar a estos derechos, puedo completar los formularios para pacientes sin la asistencia de CDS.

(NOTA: El párrafo a continuación NO se aplica si usted es un paciente de compensación para trabajadores.) Entiendo, reconozco y acepto que soy financieramente responsable de cualquier parte de las tarifas por los servicios no pagados por mi compañía de seguros, incluido mi deducible, coseguro y cualquier monto que exceda lo que paga mi compañía de seguros, excepto cuando esté exento por acuerdo contractual . Además, entiendo que soy responsable de cumplir con todos los requisitos que mi compañía de seguros pueda tener con respecto a referencias, aprobaciones previas, autorizaciones previas y segundas opiniones, y que mi incumplimiento de cumplir con los requisitos de mi aseguradora puede resultar en la denegación de la reclamación (s) relacionado con los servicios que se prestan y, en tal caso, soy totalmente responsable de pagar.

HE LEÍDO LA AUTORIZACIÓN DE ARIBA Y EL RECONOCIMIENTO Y SE HA SIDO EXPLICADO COMPLETAMENTE A MÍ. CERTIFICO QUE ENTIENDO LOS CONTENIDOS DE ESTE FORMULARIO, QUE HE SIDO PROPORCIONADO LA OPORTUNIDAD DE PREGUNTAR Y RECIBIR RESPUESTAS A CUALQUIER PREGUNTA QUE HAYA RESPECTO AL PROCEDIMIENTO, Y ESTOY COMPETENTE PARA EJECUTAR ESTE CONSENTIMIENTO EN NOMBRE DEL PACIENTE